健康人有两颗肾脏,每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液,代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时,肾功能就逐渐下降。慢性肾病不断进展的原因可归结为两种,一种可以总结
什么是腹膜透析腹膜透析是通过人腹腔表面的腹膜来实现毒素清除。腹膜是一层面积很大的半透膜,腹透液进入腹腔后,经过渗透和弥散作用,使血液中的各种代谢产物及毒素、多余的水分进入腹透液中,然后将其排出。经过反复更换腹透液,达到将毒素及多余水分排出体外的目的。腹透通路的建立开始腹透治疗前,首先需要建立一个安全的通路来进行换液。做一个外科小手术,把腹透管插入腹腔。管子的一端留在腹腔里,中间一段埋在皮下,另一端留在腹壁外面。手术后患者及其家属会经过专业医务人员的培训和指导,学会腹透换液及并发症处理,今后患者可以在家自行腹透换液治疗。腹透的方法根据不同患者的情况,腹膜透析有不同的模式,包括持续性非卧床腹膜透析、日间非卧床腹膜透析、间歇性腹膜透析、自动化腹膜透析等。而目前最常用的腹透方法是持续性非卧床腹膜透析。在腹腔内置入一根腹透管,通过腹透管将腹透液灌入腹腔,保留数小时后,放掉旧的腹透液,再注入新的腹透液,这样循环反复,每天3到5次。白天时每组腹透液保留4-6小时,晚上睡前一组则保留过夜。对生活自由度需求较高且有经济条件的患者,还可以选择自动化腹膜透析。这种方法是使用机器在家进行腹膜透析,多数治疗在夜晚进行,白天可以自由地工作或者学习,患者的生活质量更高。腹透的优、缺点优点1、腹透是每日持续地治疗,人体代谢平衡处于比较平稳的状态,对心血管系统的影响比较小。2、腹膜透析对残余肾功能保持比较好。3、腹膜透析不需要特殊设备,操作简单易学,费用较低廉,是一种很好的居家透析方式,尤其适合于农村偏远地区的患者。4、不需要做血管穿刺,避免了穿刺疼痛。5、感染肝炎(丙肝、乙肝)的几率较低。6、腹膜透析不需要进行体外循环,对贫血的影响较小。缺点1、如果操作不当,容易发生腹膜炎,这是腹透最常见的并发症。2、由于在家治疗,要求居住环境相对良好、干净。3、家中需要一定的空间来储存腹透物品和进行换液操作。腹透的自我护理腹透较血透而言,操作方便,可以由患者自己在家里完成,所以又叫居家腹透。然而,一旦操作不当,容易发生腹膜炎,影响腹透导管的使用寿命,因此在日常生活中要注意以下几点:1、腹透换液前要确保环境清洁,洗手,戴口罩,严格无菌操作。常规情况下导管出口处皮肤每2天消毒清洁护理一次,如有感染或者痂皮,则每日护理一次,碘伏帽要一次性使用。2、准确记录透析液输入及引流量,观察流出液的色泽及澄清度。如遇引流不畅、腹胀、腹痛等症状,要立即就诊,及时处理。3、腹膜透析时,每天丢失的蛋白质为8-12克,这样容易导致自身抵抗力下降,发生感染或者低蛋白血症,所以每天必须吃适量的蛋白质来补充所丢失的部分,而为了补充产生蛋白质所需的氨基酸,应当选择多吃优质蛋白,例如鱼、瘦肉、牛奶和鸡蛋等,少吃植物蛋白,比如谷薯类食物等。
血液透析和腹膜透析是目前应用最广泛的肾脏替代治疗,适用于绝大多数尿毒症患者。对于肾外并发症控制良好的患者,通过充分的透析治疗,尿毒症患者可以长期存活数十年。透析疗法主要是利用物理学中的弥散和对流的原理。先说说血液透析血液透析包括常规血液透析、血液滤过和血液透析滤过3种方法,常规血液透析是将患者血液(含高浓度毒素)和透析液(不含毒素)同时引入透析器(两者流动方向相反),透析器由上万根空心纤维捆扎而成,空心纤维的壁是一种半透膜,膜上有许多小孔,血液在空心纤维内流动,透析液在纤维外反向流动,在膜内外浓度差的作用下,血液中高浓度的小分子毒素、钾离子等通过膜上的小孔弥散到透析液中而被清除。在透析液侧施加适当的负压,在跨膜压的作用下,水分也可通过半透膜被清除出体外,透析液中的碱基等小分子物质则通过半透膜进入血液。但血液中相对分子质量较大的中大分子毒素,因为其血浓度本来就不高,膜内外压力差较小,加上透析器半透膜的孔径较小,故常规透析对中大分子毒素清除能力较弱。血液滤过使用孔径较大的滤过膜,治疗时在滤过膜外侧施加强力负压,在强大跨膜压的作用下,血液中大量水分夹杂着各种不同相对分子质量的毒素通过滤膜上的小孔被清除出体外,同时补充含有特定电解质、碱基成分的置换液。血液滤过能高效清除中分子毒素和部分大分子毒素,但和血液透析相比,对小分子毒素清除能力较弱。血液透析滤过则将两种方法结合起来,综合两者的优点,即通过弥散高效清除小分子毒素,又通过对流高效清除中分子毒素和部分大分子毒素。血液透析治疗一般每周2~3次,每次4~5小时。不管是血液透析还是血液滤过治疗时都需要将患者的血液引出体外,血液在体外循环中的流量达到每分钟200~400ml,而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升,远远无法满足治疗的需要,所以血液透析治疗患者需提前数月接受自体动静脉内瘘成形手术,以满足长期血液透析的需要。 但对于部分自身血管条件较差的患者,动静脉内瘘成形手术效果欠佳。此外,低血压休克、严重心功能不全或冠心病、严重高血压、严重出血倾向、脑出血者不宜行血液透析治疗。★优点: 1、有专业医务人员帮助完成 2、无需在家储备治疗物品 3、在医院随时得到紧急救助,更安全 4、每周3-4次的治疗 5、和其他病人互相交流★缺点: 1、每周往返医院3-4次 2、需要按照透析中心的要求和安排决定透析时间 3、需要依赖机器,不方便出行 4、需要手术造瘘 5、每次透析需要穿刺2次腹膜透析腹膜透析疗法是利用患者自身的腹膜作为半透膜,通过特殊的腹透管向腹腔注入腹膜透析液,血液中的毒素通过腹膜上丰富的毛细血管壁,弥散进入腹膜透析液得以清除,同时向腹膜透析液内加葡萄糖或其他成分以提高腹膜透析液的渗透压,血液中过多的水分可渗透进入腹膜透析液中,达到超滤脱水的目的。工作原理:步骤:★优点: 1、无需依赖机器 2、治疗时间可以灵活安排 3、换液地点灵活,便于旅行 4、无需穿刺 5、学习简单,操作方便 6、节省医疗、人力成本 7、传染病交叉感染危险性低 8、保护残余肾功能 9、维持血压平稳 10、减轻心脏的负担,减少心力衰竭发生,减少贫血发生 11、饮食限制较少 12、生活质量较高★缺点: 1、白天每隔4-6小时换液一次 2、需要腹部插管 3、有腹腔和出口处感染机会 4、需要再加储备透析用品 5、没有医务人员陪伴,紧急事件处理不会太及时虽然腹膜透析和血液透析的适应症相似,但各有利弊,应根据患者的原发病因、病情及医疗、经济条件作适当选择。下述情况可优先考虑腹膜透析: ☉高龄、心血管系统功能差者; ☉建立血液透析血管通路困难者; ☉出血倾向严重、不宜全身肝素化者; ☉尿量较多者,腹膜透析更有助于维持尿量、保护残余肾功能。
什么是动静脉内瘘术?动静脉内瘘术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障,是血液透析病人的“生命线”。血液透析是什么?血液透析(hemodialysis,HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外,在透析器中,血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)进行物质交换,清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分,并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。建立和维护良好的血液净化的血管通路,是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。有几种血管通路?根据患者病情的需要和血液净化方式,血管通路分为紧急透析(临时性)的血管通路和维持性(永久性)血管通路。前者主要采用中心静脉留置导管或直接穿刺动脉及静脉,后者为动静脉内瘘或长期中心静脉留置导管。理想的血管通路在血透时应有足够的血流量,穿刺方便,持久耐用,各种并发症少。血管通路设计时应根据患者肾功能衰竭的原发病因,可逆程度、年龄、患者单位及医院条件来选择临时性血管通路还是永久性血管通路等。为什么要选择动静脉内瘘?慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路,可以采用动静脉内瘘或血管移植。1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min)、感染机会少3.一般内瘘的使用可维持4~5年4.不影响患者的日常生活5.易于穿刺等优点什么时候做动静脉内瘘合适?当评估慢性肾病患者会不可逆转地进入尿毒症期,就要对病人进行相关宣教,为将来的血液透析的做好准备。理想的自体动静脉内瘘建立应在开始透析之前6个月,移植血管内瘘则应在透析开始之前6周建立。选择哪侧肢体做动静脉内瘘好?原则:先上肢,后下肢;先非惯用侧,后惯用侧;先远心端后近心端。一般先选择非优势上肢,以方便患者日常生活,减少内瘘潜在的损伤,失败后则可选用优势上肢。双上肢自体动静脉内瘘均失败后,再选择移值血管。动静脉内瘘术对血管有什么要求?选择的静脉直径≥2.5mm,且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。选择的动脉直径≥2.0mm,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,选择前臂端端吻合术式,患者同肢体的掌动脉弓应完整。动静脉内瘘术前可行上肢血管彩超,评估血管情况。理想的动静脉内瘘是怎样的?第一能提供足够的血流量(>500ml/min),不至于发生动脉瘤和形成血栓,位置浅表易穿刺、易止血,不影响日常生活和活动,无明显副作用,可长期使用且安全可靠。什么样的情况不能做手术?四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流,患者前臂ALLEN试验阳性,禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。预期患者存活时间短于3个月,心血管状态不稳,心力衰竭未控制或低血糖患者,手术部位存在感染,同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管等。有几种手术方式?动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合,首选动、静脉端侧吻合。术后应该怎么处理?1、抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝,如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等,也可皮下注射低分子肝素,但要注意个体化。2、术后渗血:如渗血较少可轻压止血,压迫时注意保持血管震颤的存在;如有较多渗血需要打开伤口,寻找出血点并结扎止血。3、功能检查:术后静脉能触及震颤,听到血管杂音。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理。4、适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿。5、每3日换药1次,10~14天拆线,注意包扎敷料时不加压力。6、注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压。7、术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。8、手术侧禁止测量血压,术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。9、术后24小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环,防止血栓形成。动静脉内瘘多长时间能用?内瘘成熟一般至少需6周~8周,所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化,一般前2周不能使用,过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化,管腔狭窄等并发症,使用寿命缩短术后3个月尚未成熟,则认为内瘘功能不良,需考虑内瘘维护。并发症有哪些?狭窄与血栓、静脉盗血、静脉瘤样扩张、血栓、血清肿(只发生于人造血管旁路移植内瘘,见于皮下隧道,一般术后2周内消退)、肢体肿胀、局部感染及心力衰竭等。如何自己维护动静脉内瘘?首先应学会判断内瘘是否通畅,即用非手术侧手触摸术侧的静脉处,若扪及震颤或听到血管杂音则提示通畅,否则应立即于医生联系,以及时再通透析前保持手臂清洁,穿刺部位当日避免接触水,防止感染。有假性动脉瘤者,应在护士指导下使用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。局部涂喜疗妥亦可预防假性动脉瘤发生。血透结束后应用创可贴覆盖针眼处。第2日起每天坚持湿热敷瘘侧血管,上下午各15分钟。每天测量血压,特别是服降压药的患者,应控制血压在正常稍偏高水平,以免发生血栓形成,造成内瘘阻塞。内瘘术后3-4周初次使用时,尽量在另一侧肢体建立静脉回路。对于内瘘欠成熟的患者,在伤口无渗血无感染情况下,应每日坚持做“内瘘操”:非透析日每天用术侧手捏橡皮健身球3-4次,每次10分钟;也可用止血带或血压表袖。什么原因会导致动静脉内瘘闭塞?血栓形成是导致动静脉内瘘闭塞的主要原因,肢体受压、反复穿刺导致血管内膜损伤、血压急剧下降、不当穿刺及压迫等均是导致血栓形成的原因。此外内瘘感染、动脉瘤、心力衰竭或心动过缓等均是导致动静脉内瘘闭塞的原因。术后早期闭塞多与血管条件差、血管吻合不佳、高凝状态等相关。如果发现动静脉内瘘堵了怎么办?如果发现动静脉内瘘震颤消失或流量减少,应及时就诊,可行上肢血管彩超明确诊断,并及时干预。局部溶栓治疗,可在闭塞段局部注射尿激酶溶栓,观察震颤有无恢复,但远期效果欠佳。手术取栓,游离出动静脉内瘘动脉及静脉端,使用Fogarty球囊导管分别取栓。近几年血管腔内技术不断发展,超声或造影等可发现吻合口狭窄等,可介入下球囊扩张,解决动静脉内瘘狭窄及闭塞问题,已常规开展。治疗成功以治疗后内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析,至少完成1次正常透析,血流量>200 ml/min为治疗成功,并观察尿激酶的不良反应,患者如出现出血倾向、过敏症状,应立即停用。
高血压患者往往同时伴有多个心血管病危险因素(如血脂异常、超重/肥胖、糖尿病)。血压越高,危害越大;伴随的危险因素越多,危害越大。故高血压患者需要全面、综合干预,尽量消除这些危险因素,尽可能综合达标(血压、血脂、血糖都达标)。 1.调脂治疗总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高和高密度脂蛋白胆固醇降低,称为血脂异常。其中LDL-C是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。调脂治疗应将降低LDL-C作为首要目标。首先要采取饮食控制和运动来调脂,在此基础上不能达标者,加药物治疗。他汀类是目前调脂治疗的主要药物,可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯,升高高密度脂蛋白胆固醇。合并血脂异常的高血压患者优先选择普利类、沙坦类或地平类降压。2.抗血小板治疗高血压存在血液高凝状态,容易发生血栓性疾病(脑梗死、心肌梗死等),对高血压伴心血管病高风险(50岁以上高血压伴吸烟、血脂异常、超重肥胖、糖尿病、肾功能异常等之一)者,服用小剂量的阿司匹林(75~100 mg/天)可有效减少血栓性疾病的发生。需要注意的是,抗血小板药必须在血压基本控制后使用。3.血糖控制高血压合并糖尿病,大大增加心血管病的发病和死亡风险。这类患者的血糖、血压都要达标。降压药首选普利类和沙坦类,这类药物对糖、脂代谢无不良影响,对肾脏有保护作用。其次选用地平类,必要时加用利尿剂或β-阻滞剂。参考文献: 1.中国高血压患者教育科普读本本文系好大夫在线编辑发布,未经授权请勿转载。
炎炎夏日,您可能会感觉到自己的血压降得更好更快了,那么是否可以停止服药或者减少药物的剂量了呢?很明显,答案使否定的,因为服药治疗的患者,血压是在药物的控制下达标的,停药后,血压很快会升高,甚至会急剧上
高血压被称为“无声杀手”。因为大多数高血压患者没有任何不舒服的感觉,超过一半的患者不知道自己得了高血压,持续的高血压在不知不觉中损害全身的动脉,从而造成心肌梗死、脑中风、肾功能衰竭(尿毒症)等后果,轻
一旦得了高血压,想要摆脱是不可能的。只能通过降压药来维持血压的稳定。不过高血压的种类很多,相应的降压药也有很多种,所以在高血压患者选择用药的时候一定要谨慎。下面介绍我国常用的五大类降压药及药物应用的原
肾病综合征为什么要做肾穿刺活检?因为肾病综合征并不是一种疾病,而是一组有相似临床表现的疾病。而采用肾活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后、探讨临床分型与病理分型的关系,也是提高肾脏病临床治疗水平的主要方法。1.明确诊断:目前肾脏病的诊断方法基本上有2种,一是临床诊断,二是免疫病理诊断,两者结合应用,才能明确诊断,因此必须依靠肾穿刺活检。例如,临床上都表现为肾病综合征,病理上却可见于多种病变类型,如微小病变、足细胞病,IgA肾病、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化等,而最后确诊必需依靠免疫病理诊断。而其它一些少见病,如淀粉样变性,脂蛋白肾病等,临床也表现为肾病综合征,如不活检,临床无法诊断。2. 指导治疗:通过肾穿刺活检明确诊断后,可为临床制定治疗方案、修正治疗方案,提供重要的依据。若肾穿刺活检诊断为微小病变型,则应用激素治疗效果良好,而其它病理类型,对激素治疗的反应性也不同,则可能早期加用细胞毒药物,以免延误病情。3.判断预后:肾穿刺活检明确诊断后,基本上可以估计病变的预后,临床上诊断为同一类型的肾病,病理上表现也不相同,其预后也不尽相同。
作者:周云有患者曾向我描述过,痛风发作时,那个疼的“撕心裂肺”,“恨不得把脚剁了”。至今都记得他恐惧的表情。刚好有时间,八一八痛风相关的科普知识吧,希望有用。1、得了痛风去哪看啊? 痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 ,与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。一般情况下归在“内分泌与代谢科”,不过由于其肾脏排泄能力密切相关,又常常累及关节,故肾脏内科和风湿科医生也常常关注这个疾病,所以可以根据当地医院的具体情况求诊于代谢科,肾内或风湿(各有所侧重吧,作为肾科医生认为其与肾脏排泄关系最为密切)。 2、痛风是什么? 上面讲了,痛风是一种关节病,但病根在某种物质(嘌呤)的代谢紊乱(可以简单的理解为太多了)或排泄能力障碍(可能为肾脏某些部分功能的异常),其中成年人高尿酸血症多来源于排泄障碍(90%)。痛风背后的高尿酸血症除了引起关节症状外,在心血管引起高血压、血管硬化、心血管意外,在肾脏引起肾功能不全,在胰腺可能参与某些糖尿病的进展,所以这是一个需要慎重对待的疾病。 3、我真的是痛风么? 你确定你想看诊断标准么?好吧,满足你 1、关节液中有特异性尿酸盐结晶,或 2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶,或 3、具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项 急性关节炎发作>1次 炎症反应在1天内达高峰 单关节炎发作 可见关节发红 第一跖趾关节疼痛或肿胀 单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累 可疑痛风石 高尿酸血症 不对称关节内肿胀(X线证实) 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实) 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 你们看,很无趣吧,所以更合适的办法是去正规医院找靠谱的大夫确诊,不过考虑目前的现实情况是并不是所有人都能轻松找到靠谱的大夫,所以刚才那个也不是没有用,尤其是某些久治不愈的病人,更应该求诊于专科医师确认是否真的是痛风,而不是和其它疾病混淆了。比如某些爱yp的人,淋病性关节炎的急性发作期与痛风类似,上了年纪的人也常见类风湿关节炎合并了高尿酸血症但是不是痛风。。 另外说下痛风的特点急、快、重、单一、非对称(起病快,一天之内往往就到顶,多为单个关节,一般不对称)第一跖趾关节多见,(脚大拇指) 数日可自行缓解 反复发作,间期正常 如果不符合,很可能不是痛风。 4、我尿酸高,关节痛,我肯定是痛风么? 你看,上面的诊断标准中高尿酸血症仅仅是需要至少6项标准中的1条,有不能确定,没有高尿酸血症也不能除外痛风。 高尿酸血症:一般我们定义男性大于420umol/l,女性大于360umol/l为高尿酸血症。如果合并结石史、痛风史、家族史、心血管危险因素应该开始应用降尿酸药物,如果没有则至少从600umol/l起开始应用药物。 5、已经确定痛风了,是不是不能吃肉吃海鲜了? 众所周知的事实痛风忌口,因为某些食物含有较多的嘌呤,不注意控制的话容易引起疾病的发作。不过现在学界有一种观点,我也比较认同就是:不应该过渡强调饮食控制的价值——解读一方面是说即使再严格的饮食限制对于疾病的缓解、再发控制的效果也是有限的,另一方面在有效治疗的前提下饮食控制可能可以逐步的放宽,毕竟老子从奋斗几万年从熬到食物链的顶层不是为了食素的。 美国风湿病学会2012的指南中:饮食建议研究人员将食物建议分为三类:避免食用、限制食用和鼓励食用。客观的说,这些建议都是来自某些孤立的临床研究,而不是大规模多中心临床研究或meta分析。关于某些食物(樱桃、坚果和豆类)的建议研究人员也有分歧。避免食用:富含高嘌呤的动物内脏、果糖含量高的甜食饮料和汽水。痛风发作期间避免饮酒,非发作期间也需严格限酒。限制食用:牛肉、羊肉、猪肉、嘌呤含量高的海鲜(沙丁鱼和贝壳类)、自然很甜的果汁、食盐和酒(尤其是啤酒)鼓励食用:低脂乳制品和蔬菜里面没有提到的是精制的豆制品、种子类食物,花生,酸苹果等,这些没有被提及不过我们一般不建议病人使用。我有个病人不吃肉不吃海鲜,但是尿酸就是下不去,最后把花生给禁了,尿酸达标。一般认为不带鳞的海鲜比如鱿鱼、海兔这些嘌呤更高,应该避免,别的海鲜最好少吃。D版有人推荐过美帝某种樱桃汁缓解痛风,我恰巧看到过有文献指出研究发现食用樱桃可以降低痛风发作的几率,所以可能是值得尝试的,但是也可能和樱桃品种什么的有关。6 除了饮食,还应该注意什么?痛风常久被认为是富贵病,除了饮食的因素外还与代谢综合征、高体重、不健康的生活方式、压力过大等等有关;饮酒、过渡疲劳、受凉、创伤、某些药物、放疗、手术被认为是痛风的急性诱发因素;应该减肥、适量运动,治疗高血糖、高血脂、高血压等并发症;7 治疗7.1 急性发作期很多病人给我描述过急性发作时痛风那个痛不欲生,我没有体验过,不过应该很难受。目前公认对于急性发作的治疗分三大类 秋水仙碱 NASID(非甾体类抗炎药) 糖皮质激素,其中秋水仙碱可以与后两者联用,但是各种药物均有其副作用,请遵医嘱服用。秋水仙碱对于痛风的急性发作有常久的应用历史,其价廉、疗效肯定被广泛应用,但是其副作用也被逐渐认识,最为常见的是消化道症状,有恶心、呕吐、腹泻等,其次还有相对少见的肝肾功能影响和骨髓抑制等。由于专科特点,肾脏科经常可以遇到一些肾功能不全的病人,追问病史,以前有常年痛风史,口服秋水仙碱,后恶心、呕吐、腹泻,症状不缓解,求诊时发现肾功能已受损。有人把其归咎于秋水仙碱,但是现在认为并不确切,目前没有证据支持秋水仙碱直接造成肾衰竭,但是需要注意的是痛风病人常常有常年高尿酸血症,这个可以引起肾脏的慢性损伤(肾脏组织硬化)和急性损伤(小管尿酸堵塞引起急性肾衰),在应用本药后恶心、呕吐、腹泻,尤其是剧烈的腹泻会引起肾脏的灌注不足,继发肾前性急性肾衰或原有隐匿的慢性肾脏功能不全急性加重,在临床中其胃肠道症状出现的也很多见,所以在本中心不作为首选。现在主张首次费用不超过1mg,1-2小时候可以再服用0.5mg,一天内不超过6mg,常见的包装是12片。NASID(非甾体类抗炎药) 其实就是芬必得这类,其地位在不断提升,尤其是美帝那边作为首选,我也比较喜欢这类,特别是现在的倾向性/选择性cox-2抑制剂的药物越来越多(你可以简单的理解为NASID的一个子品牌,其药物正效应肯定而副作用却大大降低),推荐度从罗非昔布-塞来昔布-美洛昔康-尼美舒利-萘普生递减,当然,价钱也从高到低,没办法,研发费用总要消费者买单嘛。个人处方中应用美洛昔康比较多,因为在本地进医保了,效果还不错。服用时注意开始时应足量,具体遵医嘱。本类与下面的激素最常见的副作用都是胃肠道反应,严重的可以有溃疡和出血,虽然好药出血几率在降低但是还是存在风险。手边的数据是塞来昔布发生溃疡的几率为3.8%而萘普生(较老的药物)为25%,除此以外还有潜在的肾功能损伤,不过绝大多数为剂量依赖,总剂量1kg以下我们认为是安全的。糖皮质激素 最常用的有泼尼松等,效果同样肯定,短期应用副作用最常见为胃肠道反应类似NASID,可以应用于不能耐受前两者的病人,比如有研究发现在应用某些抗高血压药物如XX普利,XX沙坦者再加用NASID容易出现急性肾损伤,这个的病人我会推荐应用短期的糖皮质激素或与两类小剂量联合应用。NASID和激素都应注意应用要及时,一疼就用,开始时用量要足,此后要逐渐减量。7.2 间歇期及慢性发作期的降尿酸治疗与痛风发作的一个重要因素就是血尿酸水平——肾功能中的一个项目,对于已诊断痛风患者或高尿酸血症且符合下面的标准者应开始降尿酸治疗,58,5umol/l=1mg/dl7.2.1 基础治疗首先八一八降尿酸的基础治疗,这个是关键,简单说就是水化、碱化尿液,尿酸作为一种有机酸,以酸或盐的形式从尿中排出,取决以尿的pH,所以降尿酸我们第一个强调水化,在没有心功能、肾功能异常,没有水肿的前提下,每日尿量应该保持在2-2.5l,更重要的是碱化尿液,人的尿pH值变化很大,一般在4-8之间,痛风病人由于各种原因影响我们观察到其尿pH多小于5.5,而尿酸在6以上主要是以尿酸盐的形式存在不易结晶,所以我们目标值是把尿液的pH值调整至6.2-6.8,电工们如果真的遇到这个病了自己买一盒试纸验尿pH还是比较推荐的。尿pH大于7可能有其它影响也不推荐。调整尿pH是最常用的方式是碳酸氢钠,也就是小苏打,便宜有效,少于20%的人可能会有点涨气不过一般没什么大的副作用,另一个需要注意的是碳酸氢钠调节pH的同时也带来盐负荷,对血压控制不利,最好同时低钠膳食。还有地方应用枸椽酸钾调节尿pH理论上更好但是我没有应用过缺乏对应的经验暂时不提(这个药物没有商业化出售)。这两点是基础,这两点做不好降尿酸就非常困难。7.2.2 降尿酸药物临床的降尿酸药物分以下三类,大概为减少生成、促进排出、增加分解,正好与机理相对应。虽然看上去不少,但是事实上我们应用的药物仍然受限很多:有的还在临床试验,有的国内买不到,有的则效果不理想,至少在我们这里,应用比较多的药物只有别嘌醇和苯溴马隆,当然,美帝那边和我们情况也基本类似,交流时发现他们也几乎和我们用相同的药物。7.2.2.1 别嘌醇这个药物是老一辈大夫们又爱又恨,爱它价格便宜药效肯定见效也快量也足,可以应用的人群也很广,狠的是有剥脱性皮炎等副作用。虽然几率不高,但是一旦碰到一个就恶心坏了,而且致死率有报道为20%,虽然美帝那边依然在用也做了很多研究怎么避免副作用的发生,但是,考虑到中国医疗环境,我是没那个胆子,说实话,这个样子倒霉的还是病人这个群体,可是无能为力啊。。。。7.2.2.2 苯溴马隆这个药物与上面相反,出现的较晚,甚至有些老医生都不是很熟悉,但是我很喜欢,虽然贵一点,但是安全而且效果好起效也够快。但是不足之处也很多,根据机理,本药物在肾功能异常的病人中无效,有文章指出应在eGFR大于50以上应用,不过还好,以本中心的经验,eGRF小于20以前本药物还都有效,只是可能稍微弱一点。还有一点就是泌尿系结石的病人禁用。安全性还好,我很满意这一点。还需要注意的是苯溴马隆有诱发痛风急性发作的可能,应用时一定大量饮水,并配合少量的NASID如果单药效果不佳可以联用,但是我们的经验是做好基础治疗,单药基本可以满足大多数的要求。应注意的是降尿酸药物有诱发痛风急性发作的可能,应配合NASID短时应用。(即使注意也有发作的 - -)药物应坚持服用,停药会反弹。目前观察到的结果长期服用的安全性还不错,未见较多的不良事件报告7.2.3 辅助药物在临床中我们发现某些常用药物除了本来的作用外还有降尿酸的作用,而且效果还很让人满意,比如降血压药物中的氯沙坦(效果还不错)降血脂药物中的阿托伐他汀(稍弱,但也不错)所以如果合并这些高血压、高血脂这些疾病史需要应用类似药物时不妨换为上面提到的那2钟,他们的同类产品则未发现此作用或效果较弱。7.3 治疗目标对于血尿酸的控制目标一般在240-360umol/l之间,今年ACR的指南也建议至少降至6mg以下,大约为360umol。控制血尿酸是为了减少关节炎的发作,降低心血管意外的风险,减少肾脏损伤。对于高尿酸血症的病人,其罹患心脏病和肾脏病的几率高于正常人群2倍以上。故建议规律体检。、在我们的观念中:对于大多数人来言痛风不应该是不可治愈的疾病,很多病人积极配合下血尿酸控制的很理想,关节发作也较前明显减少浓缩下:痛风请尽早就医,急性发作时推荐选择性的COX-2抑制剂如塞来昔布等,平时应多喝水碱化尿液,无禁忌者建议应用苯溴马隆。附ACR的2012版痛风指南的中文版 可以参考下 美国风湿学院(ACR)发布2012版痛风管理指南-Fenng和他的朋友们本文系周云医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。